"LBR. 1 : UNTUK KPP
LBR. 2 : UNTUK BENDAHARAWAN PEMOTONG
PAJAK
LBR. 3 : UNTUK PEGAWAI "
LAMPIRAN I-B
SPT TAHUNAN PPh PASAL 21
PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 FORMULIR
PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA ABRI, PEJABAT 1721 – A2
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. NEGARA, DAN PENSIUNANNYA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ● LAMPIRKAN PADA FORMULIR 1721 – A TAHUN TAKWIM
● BERI TANDA X DALAM (KOTAK) YANG SESUAI 2 0 0 9
PERHATIAN : PEMOTONG PAJAK SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH, PT. TASPEN, PT. ASABRI TIDAK PERLU MENYAMPAIKAN LAMPIRAN INI
A. NOMOR URUT : 01
B. NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : PENGADILAN AGAMA TULUNGAGUNG
C. NAMA BENDAHARAWAN : AHMAD IKSAN
D. NPWP BENDAHARAWAN : 0 0 0 6 6 6 0 6 8 6 2 9 0 0 0
E. ALAMAT BENDAHARAWAN : Jl. Pahlawan Gang III/ No. 1 Tulungagung
F. NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : Drs. Suyadi
NIP. / NRP : 196701071967031005
G. NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 0 5 3 0 3 7 0 4 0 6 2 9 0 0 0
H. ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : Jl. Pahlawan Gang III/ No. 1 Tulungagung
I. PANGKAT / GOLONGAN : Pembina Utama Muda, IV/c III/d
J. JABATAN : Hakim
K. STATUS DAN JENIS KELAMIN : x KAWIN TIDAK KAWIN x LAKI-LAKI PEREMPUAN
L. JML. TANGGUNGAN KELUARGA UTK. PTKP : K / 2 TK / ..............
M. MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : JANUARI S/D DESEMBER 2009
N. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :
● PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI POKOK / PENSIUN Rp. 2.917.400
2. TUNJANGAN I STERI Rp. 291.740
3. TUNJANGAN ANAK Rp. 116.696
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) Rp. 3.325.836
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN Rp. 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL Rp. 1.250.000
7. TUNJANGAN BERAS Rp. 169.200
8. TUNJANGAN KHUSUS Rp. 3.780.000
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN Rp. 47
10. JUMLAH ( 4 S.D. 9 ) Rp. 8.525.083
● PENGURANGAN
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN Rp. 426.254
12. IURAN PENSIUN Rp. 332.584
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 11 + 12 ) Rp. 758.838
● PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
14. JUMLAH PENGHASILAN NETTO ( 10 – 13 ) Rp. 7.766.245
15. JUMLAH PENGHASILAN NETTO UTK. PENGHITUNGAN PPh PS. 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp. 93.194.943
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp. 19.800.000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK ( 15 – 16 ) Rp. 73.394.943
18. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp. 11.009.000
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG Rp. 11.009.000
20. JUMLAH PPh PASAL 21 a. YANG KURANG DIPOTONG ( 18 – 19 ) Rp. NIHIL
-------------------------------------------------------
b. YANG LEBIH DIPOTONG ( 19 – 18 )
O. ● PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN
P. TULUNGAGUNG, 31 DESEMBER 2009
BENDAHARAWAN PENGADILAN AGAMA
TULUNGAGUNG
AHMAD IKSAN
NIP. 220003714
CATATAN : FORMULIR INI DAPAT DIPERBANYAK SESUAI DENGAN KEPERLUAN
KP.PPh.3.2.3 – 98
